委托人：
地址：
受托人：
身份证号：
委托事项：代表委托人出庭参加诉讼。
委托权限：参与调解和签署和解协议；参加法庭开庭；调查、提交相关证据；代书和代收法律文书；代为承认和放弃诉讼请求；代为变更诉讼请求、撤诉、提起反诉等。
受托人签字（盖章）：
委托人签字（盖章）：
_____年_____月_____日